Cáncer Medular de Tiroides

El cáncer medular de tiroides (CMT) es un tumor neuroendocrino poco frecuente, constituyendo aproximadamente el 4% de los cánceres de tiroides.

El CMT se origina en las células C parafoliculares (también llamadas las células-C) de la glándula tiroides. Estas células producen una hormona llamada calcitonina  Cabanillas ME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:4390–6 .

El CMT puede y frecuentemente suele extenderse a los ganglios linfáticos y también puede extenderse a otros órganos, como hígado, huesos, pulmón y cerebro. El CMT suele presentarse en varios miembros de una familia (formas hereditarias) en hasta un 25% de los casos 2 Ferreira CV, et al. Cancer Manag Res 2013:5 57–66 .

Las formas hereditarias se pueden asociar con otros tumores endocrinos, en síndromes conocidos como Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN en sus siglas en inglés), MEN 2A y MEN 2B. Además del CMT, los pacientes con MEN 2A pueden tener tumores de las glándulas adrenales conocidos como feocromocitomas, o en las glándulas paratiroides. Los pacientes con NEM 2B tienen CMT, feocromocitomas y neuromas en la mucosa de la boca o del tracto gastrointestinal. Generalmente los pacientes MEN 2B desarrollan el CMT más tempranamente  y de manera más agresiva que los pacientes MEN 2A 2y3 Ferreira CV, et al. Cancer Manag Res 2013:5 57–66
American Thyroid Association, www.thyroid.org. Consultada en marzo de 2018

Los pacientes con una forma hereditaria de CMT normalmente tienen asociada una mutación en el gen proto-oncogén RET (siglas en inglés correspondientes a RE arranged during Transfection). Esta mutación está presente en la línea germinal y es la responsable del desarrollo del CMT 3 American Thyroid Association, www.thyroid.org. Consultada en marzo de 2018

Sin embargo, en la mayoría de los pacientes (75%), el CMT se desarrolla en pacientes sin antecedentes familiares, no teniendo, por tanto, una condición hereditaria. En estos casos, el CMT se conoce como esporádico. En la mayoría de los pacientes con tumores esporádicos, se encuentran presentes mutaciones somáticas en RET y RAS 4 Grande E, et a.l. Clin Transl Oncol 2016;18(8):769-75. .

Además de RET, existen otros cambios moleculares que afectan a algunos factores de crecimiento involucrados en la angiogénesis como son VEGF, PDGF, FGF, HG-FR o c-MET  Grande E, et a.l. Clin Transl Oncol 2016;18(8):769-75. .

Saber si el CMT es esporádico o familiar se puede determinar con una prueba de sangre para  RET. Toda persona diagnosticada con CMT se debe hacerse esta prueba para determinar si el MTC es familiar (y poder realizar cirugías preventivas) o esporádico  American Thyroid Association, www.thyroid.org. Consultada en marzo de 2018 .

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de cáncer de tiroides se hace usualmente con una biopsia con aguja fina (PAF) de un nódulo tiroideo detectado como sospechoso en una ecografía, o después de que el nódulo haya sido extirpado mediante  cirugía. Los pacientes cuyo resultado de la biopsia PAF (o histopatología) es sugestivo o indicativo de CMT, deben ser evaluados con la medición de las proteínas calcitonina y antígeno carcinoembrionario (CEA) en la sangre, los cuales están típicamente elevados en pacientes con CMT   American Thyroid Association, www.thyroid.org. Consultada en marzo de 2018.
Grande E, et a.l. Clin Transl Oncol 2016;18(8):769-75.
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Los niveles de calcitonina y CEA son útiles para confirmar el diagnóstico de CMT  y también servir como marcadores tumorales durante el seguimiento a largo plazo para detectar la persistencia de la enfermedad o la recurrencia del tumor  Cabanillas ME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:4390–6.
Ferreira CV, et al. Cancer Manag Res 2013:5 57–66.
American Thyroid Association, www.thyroid.org. Consultada en marzo de 2018.
Grande E, et a.l. Clin Transl Oncol 2016;18(8):769-75.

Así, el tiempo de duplicación de los niveles de calcitonina y CEA son predictivos para la supervivencia global y el tiempo libre de recurrencia. Los pacientes que duplican sus niveles de calcitonina y CEA en menos de 6 meses tienen un peor pronóstico y tienen más probabilidades de que su enfermedad experimente una progresión que aquellos en los que se duplican los niveles en más de 24 meses  Cabanillas ME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:4390–6 .

TRATAMIENTO

El tratamiento primario del CMT es la cirugía, con un buen pronóstico cuando la enfermedad se encuentra localizada y puede realizarse plenamente. Sin embargo, su uso es más limitado y controvertido en enfermedad diseminada, empleándose generalmente para disminuir la carga tumoral, aliviar síntomas y prevenir complicaciones  Grande E, et a.l. Clin Transl Oncol 2016;18(8):769-75. .

A diferencia del cáncer papilar y folicular, el cáncer medular de tiroides no capta el yodo, y por lo tanto el yodo radiactivo no es una opción de tratamiento para pacientes con CMT  American Thyroid Association, www.thyroid.org. Consultada en marzo de 2018 .

La quimioterapia estándar no ha demostrado resultados positivos en los diversos estudios y no se emplea de manera rutinaria para el CMT. La radioterapia suele tener un papel adyuvante en la cirugía y como paliativo de metástasis dolorosas (como las metástasis óseas)5.

En los últimos años, se han incorporado terapias sistémicas al arsenal terapéutico para el tratamiento de tumores localmente avanzados o metastásicos. Se trata de inhibidores de la tirosin quinasa (TKI) que modulan e inhiben distintas rutas moleculares para la activación, división, migración y supervivencia de la célula, retrasando la progresión de la enfermedad  Cabanillas ME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:4390–6

Por si sola la presencia de enfermedad metastásica no justifica automáticamente el tratamiento sistémico. El tratamiento debería posponerse en enfermedades silentes, con poca carga tumoral o en casos en los que existan niveles elevados de calcitoninas sin enfermedad macroscópica estructural si no existe evidencia de progresión mediante estudios de imagen. Por el contrario, se debería iniciar el tratamiento sistémico en caso de  evidencia de progresión del tumor en los últimos 12-14 meses por imagen, alto volumen de enfermedad, y/o síntomas de la enfermedad. El tratamiento también debería iniciarse para controlar metástasis distantes que causan daño colateral, en pacientes con síntomas de secreción hormonal excesiva o en aquellos que tengan fracturas patológicas activas  Grande E, et a.l. Clin Transl Oncol 2016;18(8):769-75. .   

Actualmente se están investigando nuevas estrategias y agentes terapéuticos, como nuevos inhibidores RET, terapias combinadas, interferir en distintos puntos de las rutas de señalización JAK/STAT y PI3K/AKT/mTOR  y agentes con otras dianas celulares como la apoptosis o la proliferación  Links TP et al. Eur J Endocrinol 2015;172:R241–51 .